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國(guó)家醫(yī)保局：12月底前將50種易倒賣醫(yī)保藥品納入智能監(jiān)管
2025年11月05日 11:38:49
來(lái)源：化工儀器網(wǎng) 點(diǎn)擊量：3974
國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》，打擊醫(yī)保藥品倒賣回流等騙保行為，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。
國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱“通知”)，明確通過(guò)分階段、精準(zhǔn)化的智能監(jiān)管改革，打擊醫(yī)保藥品倒賣回流等騙保行為，筑牢醫(yī)保基金安全防線。這一改革依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)構(gòu)建全鏈條防控體系，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)入算法驅(qū)動(dòng)的智能治理新階段。
通知表示，2025年12月底前，全國(guó)智能監(jiān)管改革試點(diǎn)地區(qū)需將至少50種重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、易發(fā)生倒賣回流的醫(yī)保藥品納入監(jiān)管范圍；2026年6月底前，監(jiān)管覆蓋范圍將擴(kuò)展至全國(guó)各省(區(qū)、市)及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，納入藥品數(shù)量不少于100種；2026年12月底前，實(shí)現(xiàn)對(duì)所有重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品的智能監(jiān)管全覆蓋，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的監(jiān)管規(guī)則與工作機(jī)制。
依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，醫(yī)保部門將整合醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品追溯碼、參保人購(gòu)藥軌跡等多元信息，構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析模型，通過(guò)藥品最小包裝單元的唯一追溯碼鎖定異常線索，當(dāng)同一追溯碼出現(xiàn)重復(fù)掃碼、跨區(qū)域流轉(zhuǎn)等情況時(shí)，系統(tǒng)可即時(shí)捕捉預(yù)警。同時(shí)建立健全篩查預(yù)警規(guī)則，將分析結(jié)果精準(zhǔn)推送至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，形成"事前提醒、事中審核、事后追溯"的全鏈條防控閉環(huán)。
監(jiān)管將精準(zhǔn)聚焦三類重點(diǎn)藥品、三種異常行為和三類關(guān)鍵主體，實(shí)現(xiàn)靶向治理。
在藥品層面，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)三類品種：一是醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件中高頻涉及的藥品；二是統(tǒng)籌基金支付金額高、排名靠前且支出異常增長(zhǎng)的藥品；三是倒賣需求旺盛、獲利空間大的藥品，國(guó)家醫(yī)保局將同步梳理參考清單供各地使用。
在行為層面，緊盯無(wú)正當(dāng)理由超臨床范圍購(gòu)藥、病情穩(wěn)定情況下跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購(gòu)藥、頻繁購(gòu)藥及冒名購(gòu)藥等三類異常情形。
在主體層面，將涉嫌轉(zhuǎn)賣藥品的參保人員、超量開(kāi)藥集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及科室、協(xié)助誘導(dǎo)違規(guī)開(kāi)藥的醫(yī)務(wù)人員列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。
此次監(jiān)管改革堅(jiān)持"精準(zhǔn)打擊與保障民生并重"的原則，充分兼顧臨床診療實(shí)際。通知明確要求嚴(yán)格區(qū)分群眾合理用藥需求與騙保行為，對(duì)確因診療需要的超量開(kāi)藥、出差旅行等合理備藥需求放寬限制，對(duì)慢性病長(zhǎng)期處方的數(shù)量和金額不作限制。這種彈性設(shè)計(jì)依托智能系統(tǒng)對(duì)臨床場(chǎng)景的動(dòng)態(tài)適配能力，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)識(shí)別正常用藥與違規(guī)套藥行為，既避免"一刀切"影響民生，又確保打擊騙保精準(zhǔn)有力。
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